Tilmelding for personer med udviklingshandicap og STU-elever

Navn *

Adresse *

Postnr. *

By *

Telefon

E-mail

Fødselsdato *

Køn *

Jeg ønsker, at blive tilknyttet... *

Jeg bor... *

Alene I bofællesskab/på kollegie Med familie Med ægtefælle/kæreste

Navn på person der udfylder tilmelding (hvis anden end person, der tilmeldes)

Relation til tilmeldte

Arbejde/uddannelse for den tilmeldte *

Arbejds-/uddannelsessted for den tilmeldte *

Vil du foretrække at din nye ven bor nær... *

Dit hjem Dit arbejde/skole

Hvilke dage og tidspunkter har du bedst mulighed for at mødes med din nye ven (vælg gerne flere) *

Hverdage i dagstimer Hverdage i aftentimer Weekend i dagstimer Weekend i aftentimer

Har du behov for hjælp til nogen aktiviteter, hvilke?

Er der andet vi bør vide, fx om epilepsi, medicin eller andet?

Kontaktoplysninger i nødstilfælde *

Jeg vil beskrive mig selv som (vælg gerne flere) *

Nævn det du helst vil lave med din nye ven *

Hvilken type musik lytter du til? *

Jeg er også interesseret i at (vælg gerne flere) *

Kommentarer/bemærkninger

Lev må gerne opbevare mine oplysninger som beskrevet i 'Privatlivspolitik' *

Ja, Lev må gerne opbevare mine oplysninger